Atualmente, a pandemia provocada pelo coronavírus (COVID-19) despertou a busca incessante dos cientistas em descobrir a cura da doença. Dentre os principais medicamentos estudados, destacam-se a cloroquina e a hidroxicloroquina. No entanto, o uso indiscriminado dos mesmos pode trazer sérias consequências à saúde ocular.
USO CLÍNICO: A cloroquina é administrada via oral. As principais indicações consistem no tratamento da malária (transmitida por mosquitos) e de doenças reumatológicas (artrite reumatoide e lúpus eritematoso sistêmico).
FISIOPATOLOGIA: Tanto a cloroquina como a hidroxicloroquina têm afinidade seletiva pela melanina, presente em partes do olho como coróide, no corpo ciliar e no epitélio pigmentar da retina onde se depositam. Mas, mesmo antes da alteração do epitélio pigmentar, há uma alteração da membrana citoplasmática nas células ganglionares e alterações degenerativas dos segmentos externos dos fotorreceptores. As drogas depositadas em questão podem permanecer nesses locais por muitos anos, mesmo após a interrupção da terapia. A cloroquina, ao contrário da hidroxicloroquina, altera a barreira hematorretiniana e, por isso, talvez seja mais tóxica do que a hidroxicloroquina.
EFEITOS OCULARES: A Academia Americana de Oftalmologia, por meio de revisão de literatura publicada sobre essas drogas, constatou que em um milhão de indivíduos que as tenham utilizado, menos de 20 casos de toxicidade foram descritos. Pode-se perceber que a contaminação não é rara entre usuários em longo prazo e o risco é dependente da dose diária. Considera-se de baixo risco os pacientes com doses menores de 5 mg/kg/dia.
A toxicidade retiniana é um sério dano oftalmológico por ser não tratável. Observou-se, porém, que a visão central pode ser preservada se o dano for reconhecido antes das alterações no epitélio pigmentar da retina (EPR). Com o tratamento adequado, não se vê mais a “retinopatia em olho de boi”, a lesão clássica que era descrita com essas drogas.
QUAL O MECANISMO DE TOXICIDADE? O mecanismo da toxicidade por cloroquina e hidroxicloroquina não é bem entendido. Doses altas feitas de forma experimental geraram efeitos agudos no metabolismo de células retinianas, mas não está claro como os efeitos metabólicos à curto prazo se relacionam ao dano lento e crônico que caracteriza o estado clínico da toxicidade. A ligação à melanina presente no epitélio pigmentar da retina (EPR) pode servir para concentrar os agentes e contribuir e/ou prolongas os efeitos tóxicos. Na prática clínica, o dano primário é aos fotorreceptores e enquanto a camada nuclear externa se degenera existe uma disrupção secundária do EPR.
QUAIS OS FATORES DE RISCO? A cloroquina e a hidroxicloroquina não se depositam em tecidos lipídicos, consequentemente, nos obesos, a dose segura desses medicamentos será menor, ou seja, deverá ser levada em conta a retenção do medicamento só nos tecidos magros, logo, o cálculo do peso corporal ideal em pacientes em uso de cloroquina e hidroxicloroquina pode ser importante para reduzir o risco da retinopatia. Os principais fatores de risco incluem: Uso da droga por mais de cinco anos; Alto teor de gordura corporal; Doença renal, hepática; Idade maior que 60 anos; Fatores genéticos.
QUAIS AS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS CLARAS? O quadro clássico da toxicidade tem sido caracterizado com uma maculopatia em olho de boi bilateral, aparência causada por um anel de despigmentação parafoveal do epitélio pigmentar da retina (EPR). A acuidade visual geralmente é boa até atingir os estágios tardios do dano e muitos pacientes com toxicidade não tem sintomas visuais. Alguns relatam diminuição do campo visual. Se o uso da droga continua, a área do distúrbio funcional pode aumentar, podendo perder completamente a acuidade visual. O edema macular cistoide (doença ocular que ocorre na parte da retina denominada mácula) pode se desenvolver e em casos avançados visualiza-se um aumento da área de atrofia retiniana e do EPR com diminuição da acuidade visual, visão periférica e visão noturna.
QUAIS OS TRATAMENTOS RECOMENDADOS? A detecção precoce de uma disfunção ou de um estado precoce de intoxicação (pré-clínico) é fundamental, visto que neste ponto pode ser reversível. O diagnóstico inclui as características já referidas previamente e inclui o exame oftalmológico completo com ênfase na biomicroscopia (avaliando córnea e cristalino) e oftalmoscopia associada ao campo visual, exames eletrofisiológicos como eletrorretinograma e angiografia fluorescente.
Diante da discussão acima podemos concluir que: Todos os pacientes em uso de cloroquina e seus derivados deverão ser examinados, monitorados e documentados desde o início; O seguimento do paciente deve ser feito no início ou anterior à utilização da terapêutica, a documentação precoce é fundamental, pois nos daria subsídios para futuros diagnósticos diferenciais; O critério de avaliação do tempo de seguimento desse paciente deve levar em conta, primordialmente, a dose diária e a dose cumulativa; Devemos ter sempre em mente que os fatores de risco poderão modificar o progresso dos pacientes.
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